Questionnaire-Santé

QUESTIONNAIRE SANTE CLIENT – ACCOMPAGNEMENT EN MOYENNE MONTAGNE

Ce questionnaire est à remplir, en amont de votre sortie de randonnée. Vous devrez le garder sur vous pendant la durée de l’activité : dans une poche intérieure de votre veste, plié dans une pochette plastique transparente étanche. Votre accompagnateur en moyenne montagne pourra le consulter pour renseigner les secours dans le cas où vous auriez besoin d’une intervention médicalisée.

Il est à votre charge d’être en possession de vos médicaments, pour la durée de la sortie ou du séjour…

NOM :                                                            Nom de Naissance :

Prénom :

Âge :             ans, Né(e) le :         /        /                 à :

Adresse (N° et rue):

Code Postal :                               Ville :

Pays :

Téléphone portable :                                               Téléphone Fixe :

N° de sécurité Sociale :

Contact à prévenir en cas d’accident 

NOM :                                          Prénom :                                        Tel :

Antécédents Médicaux – Allergies – Traitements en cours

Antécédents Médicaux :

Antécédents Chirurgicaux :

Allergies :

Traitements Médicaux en Cours :

Actes Médicaux Prévus dans la Saison :

J’autorise, sur cette base contractuelle, mon encadrant professionnel à prendre connaissance de ce questionnaire y compris par fouille corporelle si nécessité fait loi.

Le,                 /        / 202

Signature :

Je soussigné Raphaël MARCELPOIL, encadrant professionnel, m’engage à respecter la législation et à ne divulguer aucune information confidentielle de mon / ma client(e) autrement que dans le cadre de l’état de nécessité et à l’occasion de la réalisation d’un secours.